В 1989 году губернатор Нью-Гэмпшира от Республиканской партии Джадд Грегг столкнулся с серьезной бюджетной проблемой. Его решение, предложенное секретарем по здравоохранению, стало финансовым маневром, который позволил штату получить миллионы дополнительных средств по программе Медикейд от федерального правительства. Этот механизм, известный как «налог на медицинских поставщиков», был одним из первых в США.

Суть схемы проста: штат облагал налогом больницы, но затем возвращал эти деньги в виде повышенных выплат за обслуживание пациентов Медикейд. На бумаге это искусственно увеличивало расходы штата на Медикейд, позволяя получать больше соответствующего федерального финансирования. Как позже признал сам Грегг, это был способ «по сути, обмануть федеральное правительство, за неимением лучшего слова».

То, что начиналось как креативное решение бюджетной проблемы в одном штате, за четыре десятилетия превратилось в краеугольный камень финансирования Медикейд — программы медицинского страхования для малоимущих, охватывающей 72 миллиона американцев. Сегодня этот или схожий налог используют 49 штатов (все, кроме Аляски). В некоторых регионах налоги на поставщиков и связанные с ними платежи приносят более трети всего федерального финансирования программы.

Спустя много лет после того, как эти налоги укоренились, республиканцы в Конгрессе активно обсуждают их ограничение или полное прекращение. Это рассматривается как один из путей достижения значительного сокращения федеральных расходов, предложенного в проекте бюджета Палаты представителей. Отказ от этой схемы может сэкономить федеральному бюджету около 600 миллиардов долларов за ближайшие десять лет — существенная часть от 880 миллиардов долларов, которые комитет Палаты представителей по надзору за Медикейдом должен найти для сокращения.

Как показывают аналитические данные, предлагаемые изменения могут сильнее всего ударить по некоторым штатам, возглавляемым республиканцами, поскольку их бюджеты Медикейд сильнее зависят от схемы налогов на медицинских поставщиков.

Тем не менее, идея получила поддержку среди консервативных аналитических центров и конгрессменов-республиканцев, которые недавно назвали эти платежи «уловками», «мошенничеством» и даже «отмыванием денег».

Брайан Блейз, президент Paragon Institute, описывает схему как способ штатов «по сути, создавать федеральные деньги из воздуха». Он приводит пример Аризоны, где законодатели ввели в 2020 году налог на больницы, позволивший увеличить выплаты более чем на миллиард долларов без дополнительных расходов штата. Блейз призывает законодателей реформировать систему в рамках бюджетного законопроекта.

В простейшей форме схема работает так: при оплате услуг Медикейд федеральное правительство и штат делят расходы. Соотношение зависит от уровня бедности штата, но федеральное правительство часто оплачивает около 60% счета. Штаты, использующие налоги, начинают с того, что платят больницам больше. Если федеральная доля составляет 60%, а штата — 40%, то при увеличении выплаты с 1000 до 1030 долларов федеральное правительство внесет 618 долларов вместо 600. За счет налога штат может фактически получить дополнительный доход, одновременно повысив выплату больнице. Даже если штат полностью возместит больнице сумму налога, у него останется излишек, так как новые федеральные средства более чем покрывают разницу.

Ежегодные расходы Медикейд составляют 870 миллиардов долларов, и таким образом штаты могут генерировать десятки или сотни миллионов долларов.

Со временем правила усложнились, а консультанты разработали новые стратегии. Механизмы финансирования стали более комплексными, и деньги стало труднее отслеживать. Однако измерения показывают, что общая федеральная доля выросла, несмотря на неизменность официальных ставок софинансирования.

Федеральное правительство точно не знает, сколько денег штаты привлекли с помощью этих налогов и связанных стратегий. Ведомства, отвечающие за программу, не отслеживают все доходы, связанные с налогами на поставщиков.

На протяжении многих лет в Нью-Гэмпшире чиновники открыто называли использование налогов на поставщиков «Медимошенничеством». В других штатах используются менее резкие эвфемизмы, например, «налог и соответствие» в Мэне. В начале 2000-х, когда эта практика набирала обороты, широко использовался термин «максимизация Медикейд».

Федеральное правительство разрешает штатам вводить налоги на поставщиков при условии, что их ставка не превышает определенный процент и применяется ко всем поставщикам в категории, а не только больницам с большим числом пациентов Медикейд. С одобрения правительства сейчас могут облагаться налогом 19 различных типов медицинских поставщиков, включая не только больницы, но и стоматологов и даже хиропрактиков, с множеством утвержденных способов возмещения им средств.

«Это абсолютно законно, и в этом проблема», — отмечает Родни Уитлок, вице-президент McDermott+ Consulting и бывший сотрудник Сената от Республиканской партии, который пытался ограничить налоги на поставщиков в 2000-х годах, но с ограниченным успехом.

Предложения по запрету налогов, циркулирующие на Капитолийском холме, не включают положений о замене потерянных средств новыми источниками финансирования. Это оставит некоторые штаты с большими дырами в бюджетах Медикейд. В некоторых регионах может исчезнуть более трети федерального финансирования программы. Чтобы приспособиться к сокращению поступлений, некоторые, вероятно, сократят покрытие Медикейд для трудоспособных взрослых. Другие снизят выплаты больницам и домам престарелых или будут искать сокращения в других статьях бюджета штата, например, в государственном образовании. Несколько штатов могут повысить налоги.

«Если вы забираете эти деньги, это политическое решение», — заявила Робин Рудовиц, директор программы Медикейд в KFF, исследовательской группе по здравоохранению. — «Это не вопрос борьбы с мошенничеством».

Федеральное правительство обычно выделяет большую долю средств более бедным штатам, которые часто расположены на Юге, и многие штаты, которые могут потерять больше всего от этой политики, управляются республиканцами.

Поскольку точных федеральных оценок эффекта налога нет, исследователи собрали данные из различных источников, чтобы предоставить приблизительные расчеты того, сколько денег штаты сейчас генерируют с помощью этих налогов.

Используя консервативные допущения, анализ показал, что изменение может означать бюджетную дыру не менее 2,7 миллиарда долларов для Южной Каролины в следующем году — около трети расходов программы Медикейд там в прошлом году. В Миссисипи, где программа Медикейд также сильно зависит от этой стратегии, штат может потерять около 2,1 миллиарда долларов федеральных средств, что составляет примерно 37% от того, что штат обычно получает от федерального правительства.

Другие сокращения, рассматриваемые законодателями — например, уменьшение расходов на расширение Медикейд в рамках программы Obamacare — непропорционально сильнее ударят по более богатым штатам, управляемым демократами. Но эти меры, возможно, не имеют такого же риторического привлекательности, как «борьба с налоговыми схемами».

Федеральное правительство неоднократно пыталось, но не смогло свернуть налоги на поставщиков, как при демократах, так и при республиканцах. В 2006 году чиновники пытались сделать это через регулирование, но Конгресс, столкнувшись с лоббированием со стороны губернаторов и больниц, в значительной степени заблокировал эту попытку. В 2010-х годах президент Обама в двух бюджетных предложениях предлагал ограничить их использование, но Конгресс отказался от этой идеи.

Больницы продолжают отговаривать Конгресс от сокращений. «Тем, кто конкретно заявляет, что это незаконно, скажу: ничто не может быть дальше от истины», — сказала Стейси Хьюз, исполнительный вице-президент Американской больничной ассоциации. — «Эти дополнительные платежи тщательно проверяются и проходят серьезный регуляторный контроль».

Надзорные ведомства также подготовили подробные отчеты и рекомендации по реформе. В отчете Счетной палаты США за 2020 год оценивается, что в среднем штаты используют налоги для получения дополнительных 5% федерального финансирования по счетам Медикейд. Расследование Генерального инспектора в 2018 году рекомендовало правительству «переоценить» текущие правила. Администрация Байдена приняла постановление, запрещающее схемы объединения средств для обеспечения полного возмещения больницам налога на поставщиков. Оно вступит в силу только в 2028 году. Администрация Трампа работает над постановлением, которое может ограничить некоторые налоги Медикейд, но полный текст еще не опубликован.

«Вся проблема в том, что мы должны были начать этот разговор еще в начале 90-х», — считает Энди Шнайдер, бывший сотрудник Конгресса от Демократической партии, ныне профессор государственной политики в Джорджтауне.

После губернаторства в Нью-Гэмпшире Джадд Грегг был избран в Сенат и возглавил там бюджетный комитет. Когда он впервые столкнулся с налогами на поставщиков Медикейд как губернатор, его штат находился в глубоком финансовом кризисе. Придя в Конгресс, он начал смотреть на них иначе. Но они уже настолько укоренились, что реформировать их стало трудно.

«В то время я был рад обмануть федеральное правительство, потому что мы были в кризисе», — сказал он. — «Я всегда предполагал, что это исчезнет. Этого не произошло. Это продолжилось и стало свершившимся фактом, который длится до сих пор».