В 1989 году губернатор Нью-Гэмпшира, республиканец Джадд Грегг, столкнулся с серьезной бюджетной проблемой. Его секретарь по здравоохранению предложил решение: налоговый маневр, который заставил бы Вашингтон направить штату миллионы дополнительных средств по программе Medicaid. Это был так называемый налог на поставщиков медицинских услуг (Medicaid provider tax), и Нью-Гэмпшир стал одним из первых штатов, применивших его.

Штат облагал налогом свои больницы и возвращал им средства в виде более высоких выплат за обслуживание пациентов по программе Medicaid. Формально, этот налог увеличивал расходы штата на Medicaid, позволяя ему получать больше соответствующих средств от федерального правительства. «Это был способ для штата, по сути, обмануть федеральное правительство, если можно так выразиться», — сказал недавно Грегг.

То, что началось как креативное решение бюджетных проблем, за четыре десятилетия превратилось в основной механизм финансирования Medicaid — программы медицинского страхования для малоимущих, охватывающей 72 миллиона американцев. Все штаты, кроме Аляски, используют хотя бы один такой налог. В некоторых штатах налоги на поставщиков и связанные с ними выплаты приносят более трети общего федерального финансирования программы.

Спустя много лет после того, как эти налоги прочно укоренились, республиканцы в Конгрессе сейчас рассматривают возможность их сокращения или полного прекращения как один из способов добиться значительного снижения федеральных расходов, предложенного в бюджете Палаты представителей. Если это произойдет, федеральное правительство сэкономит около 600 миллиардов долларов в течение следующего десятилетия — значительная часть из 880 миллиардов долларов сокращений, которые должен найти комитет Палаты представителей, курирующий Medicaid.

Согласно недавнему анализу, изменения могут наиболее сильно ударить по некоторым штатам, возглавляемым республиканцами, поскольку их бюджеты Medicaid, как правило, больше зависят от стратегии налога на медицинских поставщиков. Тем не менее, идея набрала популярность среди консервативных аналитических центров и республиканцев в Конгрессе, которые недавно назвали эти выплаты «уловками», «аферами» и даже «отмыванием денег».

«Таким образом штат, по сути, просто создает федеральные деньги из воздуха», — отметил Брайан Блейз, президент Paragon Institute и автор недавнего доклада, анализирующего наиболее сложные способы использования этой лазейки штатами. Например, в Аризоне законодатели в 2020 году ввели налог на больницы, который позволил увеличить выплаты больницам более чем на 1 миллиард долларов без дополнительных расходов штата.

В простейшей форме налоговый маневр работает так: когда пациент по Medicaid обращается в больницу, федеральное правительство и штат обычно делят расходы. Соотношение варьируется в зависимости от штата, но федеральное правительство часто платит около 60% счета. Штаты, использующие налоги на поставщиков для получения дополнительных средств, начинают с того, что платят больницам больше. Если федеральное правительство платит 60%, а штат 40%, то при увеличении выплаты с 1000 до 1030 долларов федеральное правительство добавляет 618 долларов вместо 600.

С помощью налога штат может фактически зарабатывать деньги, одновременно увеличивая выплаты больницам. Даже если штат полностью возмещает больнице сумму налога, у него остается излишек, поскольку новые федеральные средства с лихвой покрывают разницу.

Ежегодно на Medicaid тратится 870 миллиардов долларов, поэтому штаты могут генерировать таким образом десятки или сотни миллионов долларов. Со временем, по мере усложнения правил и разработки консультантами новых стратегий, механизмы финансирования стали более запутанными, а отслеживать деньги стало труднее. Однако данные показывают, что общий вклад федерального правительства вырос, хотя официальные ставки соответствия не изменились.

Правительство не знает точно, сколько денег штаты привлекли с помощью этих налогов и связанных с ними стратегий. Центры по услугам Medicare и Medicaid (CMS), которые выплачивают федеральную долю программы, не отслеживают все доходы, связанные с налогами на поставщиков. Аналогично, Комиссия по консультациям по платежам Medicaid (MACPAC) также не ведет полный учет.

В течение многих лет использование налогов на поставщиков в Нью-Гэмпшире открыто называлось официальными лицами штата «Mediscam» (схема обмана в Medicaid). В других штатах используются менее красочные эвфемизмы, например «налог и соответствие» в Мэне. «Максимизация Medicaid» был распространенным термином в начале 2000-х годов, когда эти налоги только набирали обороты.

Федеральное правительство разрешает штатам вводить налоги на поставщиков при условии, что они не превышают определенного процента, предназначенного для применения ко всем поставщикам в категории, а не только как непредвиденная выгода для больницы, обслуживающей большое количество пациентов по Medicaid. С одобрения правительства сейчас существует 19 различных типов поставщиков медицинских услуг, которые могут облагаться налогом — не только больницы, но и стоматологи, и даже хиропрактики, а также множество одобренных способов возмещения им средств.

«Это абсолютно законно, и в этом проблема», — сказал Родни Уитлок, вице-президент McDermott+ Consulting и многолетний сотрудник Сената от республиканцев, работавший над многократными, в основном безуспешными, попытками обуздать эти налоги.

Предложения, циркулирующие на Капитолийском холме о запрете налогов, не включают положений о замещении потерянных средств новыми источниками финансирования, что оставило бы некоторые штаты с большими дырами в их бюджетах Medicaid. В некоторых местах может исчезнуть более трети федеральных расходов на Medicaid. Чтобы приспособиться к уменьшению поступлений, некоторые, вероятно, сократят покрытие Medicaid для трудоспособных взрослых. Другие снизят выплаты больницам и домам престарелых, или поищут сокращения в других частях бюджета штата, например, в государственном образовании. Некоторые могут поднять налоги.

«Если вы забираете эти деньги, это политическое решение», — заявила Робин Рудовиц, директор программы Medicaid в KFF, исследовательской группе в области здравоохранения. «Это не вопрос борьбы с мошенничеством».

Федеральное правительство обычно тратит большую долю в более бедных штатах, которые, как правило, находятся на Юге США, и многие штаты, которые могут потерять больше всего от этой политики, управляются республиканцами.

Поскольку точных федеральных оценок последствий налога нет, команда исследователей из The Hilltop Institute при Университете Мэриленда - округа Балтимор собрала данные из различных источников, чтобы предоставить приблизительные расчеты того, сколько денег эти налоги в настоящее время генерируют для штатов.

Используя консервативные предположения, анализ показал, что изменения могут означать бюджетную дыру как минимум в 2,7 миллиарда долларов для Южной Каролины в следующем году — около трети того, что программа Medicaid потратила там в прошлом году. В Миссисипи, где программа Medicaid также сильно зависит от стратегии налога на поставщиков, штат может потерять около 2,1 миллиарда долларов федеральных средств, что составляет примерно 37% от того, что штат обычно получает от федерального правительства.

Другие сокращения, рассматриваемые законодателями, — например, уменьшение расходов на расширение Medicaid по программе Obamacare, — более непропорционально ударят по более богатым штатам, возглавляемым демократами. Но эти политики могут не иметь такого же риторического потенциала, как борьба с налогами на поставщиков.

Федеральное правительство неоднократно пыталось, но безуспешно, свернуть налоги на поставщиков, как при демократах, так и при республиканцах. В 2006 году федеральные чиновники попытались сделать это через регулирование, но Конгресс в значительной степени заблокировал эту попытку под давлением лобби губернаторов и больниц. В 2010-х годах президент Обама представил два бюджета, предлагавших ограничения на их использование, но Конгресс отказался от этой идеи.

Больницы продолжают отговаривать Конгресс от сокращений. «Для тех, кто конкретно предполагает, что они нелегитимны, ничто не может быть дальше от истины», — заявила Стейси Хьюз, исполнительный вице-президент Американской ассоциации больниц. «Эти дополнительные выплаты тщательно проверяются и проходят значительную регуляторную экспертизу».

Надзорные органы правительства также подготовили подробные отчеты и рекомендации по реформе. Отчет Счетной палаты (GAO) за 2020 год показал, что штаты в среднем использовали налоги, чтобы получить от федерального правительства дополнительные 5% своих счетов по Medicaid. Расследование Управления генерального инспектора (OIG) в 2018 году рекомендовало правительству «пересмотреть» свои текущие правила. Администрация Байдена создала постановление, запрещающее схемы объединения средств, которые перемещают средства, чтобы гарантировать возврат больницам их налоговых платежей. Оно вступит в силу только в 2028 году. Администрация Трампа работает над постановлением, которое может ограничить некоторые налоги Medicaid, но полный текст пока не опубликован.

«В этом вся проблема этого разговора: мы должны были вести его еще в начале 90-х», — сказал Энди Шнайдер, многолетний сотрудник Конгресса от Демократической партии, ныне профессор государственной политики в Джорджтаунском университете.

После работы губернатором Нью-Гэмпшира Грегг был избран в Сенат и возглавил там бюджетный комитет. Когда он впервые столкнулся с налогами на поставщиков Medicaid в качестве губернатора, его штат находился в глубокой финансовой яме. Придя в Конгресс, он начал смотреть на них иначе. Но они настолько укоренились, что их стало трудно реформировать.

«В то время я был счастлив обмануть федеральное правительство, потому что у нас был кризис», — сказал он. «Я всегда предполагал, что это исчезнет. Этого не произошло. Это продолжилось и стало свершившимся фактом, который продолжается и продолжается».