В лесистых районах северного Арканзаса, где в маленьких городках не хватает стоматологов, водные службы, обслуживающие более 20 000 человек, уже более десяти лет открыто игнорируют закон штата, отказываясь добавлять фтор в питьевую воду. За этот отказ региональное управление водоснабжения «Озарк Маунтин» получило сотни штрафов штата на сумму около 130 000 долларов, которые, по словам Энди Андерсона, противника фторирования, возглавляющего систему водоснабжения почти два десятилетия, сложены в картонную коробку и остаются неоплаченными.

Этот регион Озарк входит в число сотен сельских общин Америки, которые сталкиваются с двойным ударом по здоровью полости рта: острой нехваткой стоматологов и отсутствием фторированной питьевой воды, которая широко признана стоматологами как один из наиболее эффективных инструментов для предотвращения кариеса.

Несмотря на это, антивторидное движение набирает обороты, и, возможно, окажется, что Озарк не так уж и отстал от времени. «В конце концов мы победим», — сказал Андерсон. «Нас оправдают».

Фтор, природный минерал, укрепляет зубы при добавлении в питьевую воду, как утверждают Центры по контролю и профилактике заболеваний и Американская стоматологическая ассоциация. Но антивторидное движение активизировалось после того, как правительственные ученые опубликовали отчет прошлым летом, обнаружив возможную связь между более низким IQ у детей и потреблением фтора в количествах, превышающих рекомендованные в американской питьевой воде.

Десятки общин в последние месяцы решили прекратить фторирование, а официальные лица штатов Флорида и Техас призвали свои системы водоснабжения сделать то же самое. Юта готова стать первым штатом, запретившим его в водопроводной воде. Министр здравоохранения и социальных служб Роберт Ф. Кеннеди-младший, который давно поддерживает маргинальные теории о здоровье, назвал фтор «промышленным отходом» и «опасным нейротоксином» и заявил, что администрация Трампа порекомендует убрать его из всей общественной питьевой воды.

Отдельно республиканские усилия по продлению налоговых льгот и сокращению федеральных расходов могут привести к сокращению Medicaid, что может усугубить нехватку стоматологов в сельских районах, где многие жители зависят от федеральной программы страхования для получения любой стоматологической помощи.

Эксперты-стоматологи предупреждают, что одновременное сокращение Medicaid и фторирования может усугубить кризис здоровья полости рта в сельской местности и обратить вспять десятилетия прогресса в борьбе с кариесом, особенно у детей и тех, кто редко посещает стоматолога. «Если у вас есть люди с ограниченным доступом к профессиональной помощи и без доступа к фторированию воды, — сказал Стивен Леви, стоматолог и ведущий исследователь фтора из Университета Айовы, — то они упускают два важных столпа того, как оставаться здоровым на протяжении всей жизни».

И многие уже упускают.

Пересечение «стоматологических пустынь» и зон, свободных от фтора

Почти 25 миллионов американцев живут в районах, где не хватает стоматологов, что более чем в два раза превышает предыдущие оценки федерального правительства, согласно недавнему исследованию Гарвардского университета, которое измерило «стоматологические пустыни» США более глубоко и точно, чем раньше.

Хавазин Элани, гарвардский стоматолог и эпидемиолог, соавтор исследования, обнаружил, что многие районы нехватки кадров являются сельскими и бедными и сильно зависят от Medicaid. Но многие стоматологи не принимают Medicaid, потому что выплаты могут быть низкими, сказал Элани.

ADA подсчитала, что только треть стоматологов лечат пациентов по Medicaid. «Я подозреваю, что для бенефициаров Medicaid ситуация намного хуже, — сказал Элани. — Если у вас есть Medicaid, а ближайшие стоматологи его не принимают, то вам, вероятно, придется идти к третьему, четвертому или пятому».

Гарвардское исследование выявило более 780 округов, где более половины жителей живут в районе нехватки стоматологов. Из этих округов, по крайней мере, 230 также имеют в основном или полностью нефторированную общественную питьевую воду, согласно анализу данных о фторе, опубликованных CDC, проведенному KFF Health News. Это означает, что люди в этих районах, которые не могут найти стоматолога, также не получают защиты для своих зубов из водопроводной воды.

Анализ KFF не охватывает всю страну, поскольку не включает частные колодцы, а 13 штатов не предоставляют данные о фторе в CDC. Но среди тех, кто предоставляет, большинство округов с нехваткой стоматологов и нефторированной водой находятся на юге центральной части США, в кластере, который простирается от Техаса до Флоридской ручки и вверх до Канзаса, Миссури и Оклахомы.

В центре этого кластера находится региональное управление водоснабжения «Озарк Маунтин», которое обслуживает округа Бун, Марион, Ньютон и Серси в Арканзасе. Оно отказывается добавлять фтор с тех пор, как в 2011 году в Арканзасе был введен общенациональный мандат. После того как в 2016 году начались еженедельные штрафы, система водоснабжения безуспешно оспорила мандат на фтор в суде штата, а затем снова проиграла в апелляции.

Андерсон, который возглавляет совет директоров системы водоснабжения с 2007 года, сказал, что хотел бы снова оспорить мандат на фтор в суде и при необходимости сам будет вести дело. В телефонном интервью Андерсон сказал, что считает, что фтор может нанести вред мозгу и телу до такой степени, что люди «толстеют и становятся ленивыми».

Неподалеку, в крошечном поселке Лесли, штат Арканзас, без светофоров, который получает воду из системы Озарк, единственный стоматолог в городе работает в клинике, спрятанной в задней части антикварного магазина. На витрине магазина от руки написано объявление «довольно хороший стоматолог».

Джеймс Фланагин, стоматолог в третьем поколении, который открыл эту клинику три года назад, сказал, что его привлекли в Лесли причудливое очарование и дружелюбные улыбки жизни маленького городка. Но те же самые улыбки также раскрывают несомненные последствия отказа от фторирования, сказал он.

«Нет сомнений в том, что здесь кариеса больше, чем было бы в противном случае, — сказал он. — У вас будет больше кариеса, если ваша вода не фторирована. Это просто факт».

Влияние фтора на общественное здоровье

Фтор впервые был добавлен в общественную воду в американском городе в 1945 году и распространился на половину населения США к 1980 году, по данным CDC. Из-за «резкого снижения» случаев кариеса, последовавшего за этим, в 1999 году CDC назвал фторирование одним из 10 величайших достижений общественного здравоохранения 20-го века.

В настоящее время более 70% населения США, пользующегося общественными системами водоснабжения, получают фторированную воду с рекомендуемой концентрацией 0,7 миллиграмма на литр, или около трех капель на 55-галлонную бочку, по данным CDC.

Фтор также присутствует в современных зубных пастах, жидкостях для полоскания рта, зубных лаках и некоторых продуктах питания и напитках — таких как изюм, картофель, овсянка, кофе и черный чай. Но несколько экспертов-стоматологов заявили, что эти продукты не так надежно доходят до малообеспеченных семей, как питьевая вода, которая имеет дополнительное преимущество перед зубной пастой, укрепляя зубы детей изнутри по мере их роста.

Два недавних опроса показали, что большая часть американцев поддерживает фторирование, но значительное меньшинство — нет. Опросы Axios/Ipsos и AP-NORC показали, что 48% и 40% респондентов хотят сохранить фтор в системах общественного водоснабжения, в то время как 29% и 26% поддерживают его удаление.

Челси Фоссе, эксперт по политике в области здоровья полости рта из Американской академии детской стоматологии, сказала, что обеспокоена тем, что ошибочные опасения по поводу фтора заставят многих людей перестать использовать фторированную зубную пасту и лак, как раз в тот момент, когда сокращение Medicaid затруднит посещение стоматолога.

По ее словам, такое сочетание может быть «разрушительным». «Будет явно видно, что это делает с распространенностью кариеса, — сказала Фоссе. — Если мы избавимся от фторирования воды, если мы сократим Medicaid и если мы не поддержим поставщиков в поиске и обслуживании наиболее нуждающихся групп населения, я, честно говоря, не знаю, что мы будем делать».

Многочисленные рецензированные исследования показали, как может выглядеть прекращение фторирования воды. В последние несколько лет исследования городов на Аляске и в Канаде показали, что в общинах, которые прекратили фторирование, наблюдалось значительное увеличение кариеса у детей по сравнению с аналогичными городами, которые этого не сделали. Исследование 2024 года из Израиля сообщило о «двукратном увеличении» стоматологического лечения детей в течение пяти лет после того, как страна прекратила фторирование в 2014 году.

Несмотря на преимущества фторирования, оно яростно оспаривается некоторыми с момента его появления, сказала Кэтрин Хейс, эксперт-стоматолог из Гарварда, которая консультирует Американскую стоматологическую ассоциацию по фтору и изучает его использование в течение трех десятилетий.

Фторирование изначально было оклеветано как коммунистический заговор против Америки, сказала Хейс, а затем возникли опасения по поводу возможной связи с раком, которые были опровергнуты в результате обширных научных исследований. В 80-е годы истерия подпитывала опасения, что фтор вызывает СПИД, что было «нелепо», сказала Хейс.

Совсем недавно антивторидное движение ухватилось за международные исследования, которые предполагают, что высокий уровень фтора может препятствовать развитию мозга детей, и получило поддержку благодаря громким юридическим и политическим победам.

В августе прошлого года в широко обсуждаемом отчете Национальной токсикологической программы Национальных институтов здравоохранения было установлено «с умеренной уверенностью», что воздействие уровней фтора, которые выше, чем те, которые присутствуют в американской питьевой воде, связано с более низким IQ у детей. Отчет был основан на анализе 74 исследований, проведенных в других странах, большинство из которых были признаны «низкокачественными» и включали воздействие не менее 1,5 миллиграмма фтора на литр воды — или более чем в два раза превышающее рекомендацию США, — согласно программе.

В следующем месяце в затяжном судебном процессе, инициированном противниками фтора, федеральный судья в Калифорнии заявил, что возможная связь между фтором и снижением IQ слишком рискованна, чтобы ее игнорировать, а затем приказал федеральному Агентству по охране окружающей среды (EPA) предпринять неуказанные шаги для снижения этого риска. EPA начало обжаловать это решение в последние дни администрации Байдена, но администрация Трампа может изменить курс.

EPA и Министерство юстиции отказались от комментариев. Белый дом и Министерство здравоохранения и социальных служб не ответили на вопросы о фторе.

Несмотря на отчет Национальной токсикологической программы, сказала Хейс, на сегодняшний день не было показано никакой связи между снижением IQ и количеством фтора, фактически присутствующим в воде большинства американцев. Постановление суда может побудить к проведению дополнительных исследований в США, сказала Хейс, которые, как она надеется, наконец положат конец кампании против фтора. «Для меня загадка, что поддерживает ее», — сказала Хейс. «Меня беспокоит то, что среди части общественности — и некоторых наших политиков — есть убеждение, что в этом есть доля правды».

Не все эксперты столь пренебрежительно отнеслись к отчету токсикологической программы. Доктор Брюс Ланфеар, исследователь детского здоровья из Университета Саймона Фрейзера в Канаде, опубликовал в январе редакционную статью, в которой говорится, что результаты должны побудить организации здравоохранения «переоценить риски и выгоды фтора, особенно для беременных женщин и младенцев».

«Люди, предлагающие фторирование, теперь должны доказать, что это безопасно, — сказал Ланфеар NPR в январе. — Что исследование делает или должно сделать, так это переложить бремя доказывания».

Города и штаты переосмысливают фтор

По крайней мере, 14 штатов в этом году уже рассмотрели или рассматривают законопроекты, которые отменят мандаты на фтор или полностью запретят фтор в питьевой воде. В феврале законодатели Юты приняли первый в стране запрет, который губернатор-республиканец Спенсер Кокс сказал ABC4 Utah, что намерен подписать. И генеральный хирург Флориды Джозеф Ладапо, и комиссар по сельскому хозяйству Техаса Сид Миллер призвали свои штаты прекратить фторирование.

«Я не хочу, чтобы Большой Брат говорил мне, что делать, — сказал Миллер The Dallas Morning News в феврале. — Правительство слишком долго навязывало нам это».

Кроме того, десятки городов и округов решили прекратить фторирование за последние шесть месяцев — в том числе по меньшей мере 16 общин во Флориде с общим населением более 1,6 миллиона человек, — согласно сообщениям новостей и данным Fluoride Action Network, антивторидной группы.

Стюарт Купер, исполнительный директор этой группы, сказал, что беспрецедентный импульс движения будет еще более усилен, если Кеннеди и администрация Трампа последуют рекомендации против фтора. «Я думаю, что то, что вы видите во Флориде, где каждое сообщество падает, как домино, теперь произойдет в Соединенных Штатах, — сказал он. — Я думаю, что мы видим абсолютный конец этому».

Если прогноз Купера верен, сказала Хейс, широко распространенный кариес станет заметен в течение нескольких лет. Зубы детей будут гнить во рту, сказала она, хотя «мы знаем, как это полностью предотвратить».

«Это ненужная боль и страдания, — сказала Хейс. — Если вы зайдете в любую детскую больницу в этой стране, вы увидите список ожидания детей, которым нужно попасть в операционную, чтобы вылечить зубы, потому что у них сильный кариес, потому что у них не было доступа ни к фторированной воде, ни к другим видам фтора. К сожалению, дальше будет только хуже».

Нехватка стоматологов и нефторированная вода: методология

В этой статье KFF Health News выявляются общины с повышенным риском кариеса путем объединения данных о районах с нехваткой стоматологов и нефторированной питьевой водой. В анализе объединены результаты исследования Гарвардского университета о районах нехватки стоматологов с большими наборами данных об общественных системах водоснабжения, опубликованными Центрами по контролю и профилактике заболеваний США.

Исследование Гарварда показало, что почти 25 миллионов американцев живут в районах нехватки стоматологов, которые охватывают большую часть сельской Америки. Данные CDC подробно описывают население, обслуживаемое более чем 38 000 общественных систем водоснабжения в 37 штатах, и статус фторирования. KFF Health News классифицировала округа как имеющие повышенный риск кариеса, если они соответствовали трем критериям:

• Более половины жителей живут в районе нехватки стоматологов, выявленном Гарвардом.
• Количество людей, получающих нефторированную воду из систем водоснабжения, базирующихся в этом округе, составляет более половины населения округа.
• Количество людей, получающих нефторированную воду из систем водоснабжения, базирующихся в этом округе, составляет не менее половины от общей численности населения всех систем водоснабжения, базирующихся в этом округе, даже если эти системы выходят за пределы границ округа, что часто и бывает.

В результате анализа было выявлено приблизительно 230 округов, которые соответствуют этим критериям, что означает, что они имеют как острую нехватку стоматологов, так и в значительной степени нефторированную питьевую воду.

Но эта общая цифра, безусловно, занижена. Тринадцать штатов не предоставляют данные о системах водоснабжения в CDC, а данные агентства не включают частные колодцы, большинство из которых не фторированы.

KFF Health News — это национальная редакция новостей, которая занимается углубленной журналистикой по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ KFF.